学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学院

专业

班级

学号

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难□

陈述理由

评议小组组长签字： 年 月 日

B.家庭经济困难□

C.家庭经济特殊困难□

D.家庭经济不困难

□

认定决定

学院

意见

经评议小组推荐、本学院认真审核后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为： 。

工作组组长签字：

年 月 日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在学院提请，本机构认真核实，

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。

负责人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）